Zdrowie psychiczne – jak o nie zadbać i co sprawia, że nie czujemy się dobrze

Elżbieta Kot: Czy istnieją ludzie, którzy przez całe życie nie doświadczają kryzysów psychicznych, nie mają żadnych zaburzeń?

Dominika Dudek*: Wszystko zależy od tego, jak zdefiniujemy kryzys, a jak zaburzenie psychiczne. Jeżeli za kryzys uznamy sytuacje trudne, stresowe w życiu, to oczywiście nie ma ludzi, którzy nigdy ich nie mieli. Natomiast to nie jest zaburzenie ani choroba. Są osoby, które znakomicie sobie radzą z kryzysami, co więcej: są takie, które wychodzą z nich umocnione. Wszystko zależy od zdolności adaptacyjnych, od poprzednich doświadczeń, od tego, jakich umiejętności ktoś nabył w ciągu życia.

A jak wyznaczyć granicę między kryzysem a zaburzeniem lub chorobą?

Odnośnie do zaburzeń posługujemy się systemami klasyfikacyjnymi: w Europie obowiązuje ICD­10, czyli Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób wersja 10, cały czas trwają prace nad wersją 11, natomiast w USA DSM­5, czyli klasyfikacja zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego wersja 5. Oczywiście granice między zdrowiem a chorobą są dość płynne i zależą od bardzo wielu czynników. Generalnie choroba czy zaburzenie to stan wywołujący cierpienie człowieka lub jego otoczenia. Czasami bowiem pacjent nie jest świadomy swojej choroby lub wręcz czuje się w niej świetnie, np. w hipomanii. Robi sobie jednak dość duży bałagan w życiu. W przypadkach niektórych zaburzeń osobowości też bardziej cierpi otoczenie pacjenta niż on sam. Choroba powoduje trudności w prawidłowym funkcjonowaniu i rozwoju, realizowaniu swoich potrzeb i planów.

Z jednej strony mamy kryteria diagnostyczne, pytamy o objawy, ile ich jest, od jakiego czasu występują i w jaki sposób zaburzają funkcjonowanie pacjenta, ale z drugiej strony musimy sobie zdawać sprawę z kontekstu, w jakim człowiek żyje − kulturowego, religijnego, społecznego. W niektórych kontekstach pewne zachowania uchodzą za prawidłowe lub wręcz pożądane, podczas gdy w innych są postrzegane jako co najmniej dziwaczne.

Na przykład średniowieczni asceci – gdyby dziś ktoś tak się zachowywał, pewnie namawialibyśmy go co najmniej, żeby się poddał diagnozie. Natomiast w średniowieczu ich zachowania uważano za pożądane i świadczące o dążeniu do świętości. Na pewno nie traktujemy jako treści urojeniowych czegoś związanego z wierzeniami religijnymi.

Chociaż tło religijne jest chyba częste w przypadku już stwierdzonych chorób psychicznych?

Tak, ale to jest co innego. Urojenia o treści religijnej nie są izolowane, tylko wpisują się w cały obraz chorobowy – np. ktoś ma urojenia wielkościowe, że Pan Bóg do niego przemówił i powierzył mu wielką misję, ale przez to całkowicie zmienia się jego zachowanie, sposób poruszania się i mówienia, stosunek do otoczenia itd.

Nie patrzymy tu na jeden objaw, lecz na cały obraz funkcjonowania człowieka. Przekonania wynikające z wiary religijnej i wpisane w dany kontekst kulturowy nie mogą być rozpatrywane w kategoriach psychopatologicznych. Na przykład chrześcijanie wierzą, że podczas mszy opłatek i wino przemieniają się ciało i krew Chrystusa, ale w społeczności, która nigdy nie zetknęła się z takimi wierzeniami, brzmiałoby to dziwacznie. W diagnostyce zaburzeń psychicznych kontekst społeczny i kulturowy musi być brany pod uwagę.

Jaki procent ludzkości cierpi z powodu zaburzeń psychicznych?

Badania przeprowadzone przez WHO w 2010 r. w Europie wskazują, że w każdym roku ponad 38% całej populacji cierpi na jakieś zaburzenie psychiczne, wliczając w to uzależnienia. Oczywiście to nie oznacza aż tak wysokiego odsetka chorób psychicznych. Mogą to być bowiem zaburzenia o charakterze psychotycznym, przy których człowiek traci kontakt z rzeczywistością, świat wyobrażeń wymyka mu się spod kontroli, ma urojenia lub halucynacje. Tak dzieje się np. w schizofrenii, która występuje u mniej więcej 1% ludzi, i to jest odsetek stały.

Oprócz tego mamy jednak wiele zaburzeń o charakterze nerwicowym (jak np. zaburzenia lękowe, somatyzacyjne), uzależnienia, zaburzenia osobowości – to nie są choroby psychiczne, chociaż np. powikłaniem uzależnienia może być psychoza. Rzecz jasna, nie każdy człowiek przechodzi przez jakieś zaburzenia.

Powszechne przekonanie jest chyba takie, iż łatwiej zdiagnozować chorobę somatyczną niż psychiczną. W przypadku chorób ciała mamy jasne normy, możliwość zrobienia różnych badań itd. A w przypadku chorób psychicznych jest to chyba trudniejsze?

Czasem jest trudniej, czasem łatwiej, w medycynie somatycznej niekiedy też trudno postawić diagnozę. Psychiatria ma narzędzia i kryteria diagnostyczne. Dawno temu, kiedy będąc w liceum, zaczytywałam się w genialnym krakowskim psychiatrze Antonim Kępińskim, myślałam sobie – jakie to trudne, to są przecież tak subiektywne odczucia, trzeba wejść do duszy człowieka. T

ak nie jest – badając pacjenta, rozmawiamy z nim, zbieramy wywiad, słuchamy, co mówi, jakie dolegliwości opisuje. Poznajemy historię dotychczasowych chorób, jego życia, całego kontekstu – na jakim etapie pojawiły się problemy, co się dzieje aktualnie w jego życiu prywatnym i zawodowym. To jest właśnie fascynujące, że w medycynie somatycznej ten kontekst ma o wiele mniejsze znaczenie, natomiast w psychiatrii może być kluczowy dla zrozumienia dolegliwości.

W medycynie somatycznej opieramy się na ogół na własnych odczuciach, uznając, że powinniśmy szukać pomocy lekarza, natomiast w psychiatrii czasami oceny osób z naszego otoczenia są równie istotne. Bywa, że to bliscy mają rację, a chory nie chce tego przyznać lub nie zdaje sobie z tego sprawy.

Psychiatra z jednej strony zbiera wywiad, a z drugiej – trochę jak chirurg, który musi dotknąć np. brzucha pacjenta, mimo że ten opisał, jak i gdzie go boli − oprócz tego, że słucha, co pacjent mówi, słucha, jak to mówi. Obserwuje go już od momentu wejścia do gabinetu – jak jest ubrany, jak się porusza, jaką ma mimikę, czy odpowiada na pytania, czy mówi logicznie czy chaotycznie. Można spostrzec bardzo wiele, nawet jeśli pacjent nie chce odpowiadać na pytania.

Możemy zobaczyć, czy jest smutny, wystraszony, czy siedzi spokojnie, czy jest pobudzony, niespokojny, czy chce rozmawiać, czy też jest nieufny i podejrzliwy. Na przykład w przypadku choroby dwubiegunowej widzimy pacjentkę ubraną w szare powyciągane swetry, rozczochraną i bez śladu makijażu, gdy jest w depresji, a w następnym tygodniu przychodzi jak kolorowy motyl, wesoła i skracająca dystans – możemy więc domniemywać, że przeszła w fazę maniakalną.

W badaniu pacjenta czasem to, co on mówi, jest bardzo miarodajne – np. pacjent nerwicowy będzie dość dokładnie opisywał swoje dolegliwości i wywiad właściwie wystarcza do postawienia diagnozy. A pacjent psychotyczny może w ogóle nie mieć pojęcia, po co przyszedł – bo rodzice albo żona kazali, bo przecież nie jest chory, a tylko w jego życiu dzieją się straszne rzeczy. Opierając się tylko na tym, co mówi, trudno byłoby postawić diagnozę. Wtedy korzystamy z obserwacji pacjenta, ale też, oczywiście za jego zgodą, rozmawiamy z osobami z jego otoczenia.

Część chorób psychicznych polega właśnie na tym, że bardzo trudno przekonać kogoś, że jest chory. Jak się wtedy postępuje?

To zależy od schorzenia. Pacjent w depresji będzie raczej szukać pomocy. W przypadku pacjenta psychotycznego często nie ma on wglądu w  swoją chorobę i cała sztuka polega na tym, żeby namówić go na leczenie. Na pewno nie możemy mu powiedzieć, że będziemy leczyć jego urojenia, bo z definicji urojenia nie podlegają korekcie mimo dowodów na błędność przekonań.

Wtedy raczej szukamy jakiegoś wspólnego mianownika, starając się zdefiniować to, co powoduje jego cierpienie – np., jeśli jest on przekonany, że sąsiedzi go inwigilują i zamontowali w jego domu kamery i podsłuchy, to nie przekonuję go, że to nieprawda, ale staram się doprowadzić go do konstatacji, że w  związku z tym przekonaniem nie czuje się dobrze w domu, jest zestresowany. I zazwyczaj pacjent to potwierdza. Wtedy staram się go namówić na leczenie, które zmniejszy poziom jego lęku i poprawi jakość życia. Kiedy leki zaczynają działać, to możemy stopniowo wracać do kwestii tych urojeń i starać się sprawić, żeby zaczął wątpić w swoje przekonania.

Badanie Epidemiologia zaburzeń psychiatrycznych i dostępność psychiatrycznej opieki zdrowotnej EZOP podaje, że ok. 1,5 mln Polaków korzysta z pomocy w zakresie zdrowia psychicznego, a powinno 6 mln. Czy uważa Pani, że te liczby obecnie wzrosły? I jak wyglądają w innych krajach?

To badanie przeprowadzone w latach 2009­-2012, ale potem nie było już w Polsce podobnie rzetelnego badania epidemiologicznego. Rzeczywiście można zaobserwować rozpowszechnianie się zaburzeń psychicznych – a może raczej częstsze zgłaszanie się po pomoc. Badania WHO pokazują, że między rokiem 2005 a 2015 nastąpił wzrost rozpowszechnienia zaburzeń psychicznych o 16%.  Uważa się, że najwięcej jest zaburzeń depresyjnych, a zaraz po nich lękowych.

Mówi się nawet o epidemii depresji. Czy rzeczywiście, jak prognozuje WHO, w 2030 r. depresja będzie najczęstszą chorobą na świecie?

Tak. Ale też zwiększa się świadomość w społeczeństwie. Dawniej gdy ktoś miał depresję, zalegał w łóżku, cierpiał, a potem szedł do lasu i się wieszał. Teraz szybciej zgłasza się po pomoc, która jest bardziej dostępna; coraz częstsza jest postawa, że pójście do psychiatry czy psychologa klinicznego to żaden wstyd.

A co można zrobić, żeby jeszcze bardziej zwiększyć świadomość społeczną w tej kwestii?

Mam nadzieję, że różne działania, które podejmujemy głównie w Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym, ale nie tylko, prowadzą do zmniejszenia tej stygmatyzacji. PTP włącza się np. w liczne działania medialne, dzięki którym coraz więcej mówi się o psychiatrii. Również coraz więcej znanych ludzi przyznaje się do swoich zaburzeń emocjonalnych czy wręcz zaburzeń psychicznych i do tego, że szukali pomocy.

Jednak nie każde zaburzenie psychiczne musi być zadaniem dla psychiatry. Na przykład łagodniejsze zaburzenia depresyjne mogą być diagnozowane i leczone przez lekarzy rodzinnych. W ciągu ostatnich kilkunastu lat wiele się tu zmieniło, my bardzo współpracujemy z lekarzami rodzinnymi, prowadzimy dla nich szkolenia, jako zespół ekspertów PTP i we współpracy ze stowarzyszeniami pacjentów i lekarzami pierwszego kontaktu przygotowaliśmy bardzo porządne standardy diagnozowania i leczenia depresji w warunkach POZ.

O ile dawniej często diagnozowano i leczono źle, na depresję dawano tylko leki uspokajające, o tyle teraz lekarze rodzinni całkiem dobrze radzą sobie z leczeniem depresji czy zaburzeń lękowych.

Z doniesień medialnych od dłuższego czasu wynika, że stan polskiej psychiatrii, zwłaszcza dziecięcej, jest fatalny, brakuje lekarzy, środków, szpitale są przepełnione albo zamykane.

Poważny kryzys dotknął zwłaszcza psychiatrię dziecięco­młodzieżową. Jednak warto zauważyć, jak wiele zmienia się na lepsze. Oczywiście nie w każdym miejscu sytuacja jest taka sama, ale mimo wszystko współczesna psychiatria wygląda zupełnie inaczej niż ta sprzed lat. Kiedy pod koniec lat 80. XX w. odwiedzałam pewną panią w szpitalu psychiatrycznym, to naprawdę wyglądało strasznie – wszystko zaniedbane, jakieś błąkające się osoby bez płci i wieku, żebrzące o papierosy. A teraz to jest nowoczesny, wyremontowany ośrodek, bardzo dobrze leczący pacjentów.

Mamy też coraz bardziej nowoczesne leki, które są skuteczne i nie dają efektów ubocznych. Kiedyś pacjenci leczeni psychiatrycznie wyglądali jak zombie, a teraz mogą funkcjonować normalnie, ich sposób zachowania nie wskazuje na to, że są przewlekle leczeni. Pozytywna jest też reforma psychiatrii − program pilotażowy finansowania psychiatrii na podstawie stawki kapitacyjnej, czyli określonej kwoty, jaką lekarz otrzymuje na leczenie pacjenta, i organizacji opieki psychiatrycznej w ramach Środowiskowych Centrów Zdrowia Psychicznego, które zapewniają pacjentom natychmiastową i kompleksową opiekę.

Hospitalizacja jest traktowana jako ostateczność i chodzi o to, żeby była możliwe jak najkrótsza, a ciężar leczenia ma zostać przeniesiony do opieki środowiskowej, oddziałów dziennych i warsztatów terapii zajęciowej. Pacjent unika w ten sposób leczenia w oderwaniu od swojego środowiska, a zespół terapeutyczny przyjeżdżający do domu chorego ma możliwość lepszego zrozumienia sytuacji i kontekstu społecznego.

Tu się wydarzyło dużo dobrego – zaangażowany jest bardzo Marek Balicki, niegdyś minister zdrowia, obecnie pełnomocnik MZ ds. reformy psychiatrii; ośrodek krakowski jest liderem we wprowadzaniu tej reformy, nie można pominąć nazwiska pracownika naszej Katedry  Andrzeja Cechnickiego, który prężnie działa i rozwija psychiatrię środowiskową. Dzięki jego inicjatywie w Krakowie powstał np. pensjonat „U Pana Cogito” zatrudniający osoby z doświadczeniem kryzysu psychotycznego.

Czy nie jest jednak tak, że psychiatria w Polsce to na razie najsłabiej dofinansowana gałąź medycyny i niektóre ośrodki nadal mogą naprawdę odstraszać pacjentów? 

Tak – brakuje pieniędzy, brakuje sprzętów, wiele oddziałów nie było od lat remontowanych. Warto jednak pokazywać, jak heroicznie pracują lekarze i pielęgniarki w bardzo nieraz trudnych warunkach. Trzeba też pamiętać, że oddziały psychiatrii dziecięco­młodzieżowej mają swoją specyfikę i często czyściutkie, świeżo wyremontowane sale już po kilku tygodniach są zdewastowane, ze ścianami pełnymi wulgarnych napisów i rysunków. I temu nawet najbardziej zaangażowany personel nie zapobiegnie.

Gwoli sprawiedliwości  – podobnie jak psychiatria dorosłych, również psychiatria dziecięco­młodzieżowa jest teraz reformowana, w co bardzo mocno zaangażowana jest Małgorzata Janas­Kozik z Prezydium Zarządu Głównego PTP. No i społeczeństwo nie pozostaje obojętne na trudności – tej zimy otrzymaliśmy ogromną pomoc od WOŚP, która zakupiła m.in. umeblowanie dla wielu ośrodków dziecięco­młodzieżowych.

Współcześnie jednym z bardziej popularnych trendów w kulturze jest pokazywanie i doradzanie nam, że możemy sami ulepszyć swoje życie w różnych aspektach albo zapobiec różnym chorobom. Czy zatem są jakieś sposoby na to, żeby zadbać o swoje zdrowie psychiczne?

Takie pytania często padają, ale muszę Panią rozczarować. Uważam, że nie ma uniwersalnych recept. Można opowiadać różne banały – o zachowaniu równowagi w życiu, zwłaszcza między pracą a wypoczynkiem, otwarciu się na bliskich, rozmawianiu o swoich problemach, życzliwości…

Istotne jest też uprawianie sportu, dobry sen, odpowiednia dieta, hobby…

Każdy z nas to słyszał. Oczywiście są grupy podwyższonego ryzyka, np. osoby z obciążeniem rodzinnym chorobami psychicznymi, które powinny siebie obserwować. Dużym problemem jest też nadużywanie substancji psychoaktywnych, zwłaszcza przez ludzi młodych, bo to może wyzwalać psychozy. Edukacja i uświadamianie niebezpieczeństw – to też jest element dbałości o zdrowie psychiczne. Istotne jest również, aby nie uciekać w rzeczywistość wirtualną, nie zastępować nią kontaktów w realnym świecie.

Podobnie jak w wielu innych chorobach: im szybciej rozpocznie się leczenie, tym większa szansa całkowitego powrotu do zdrowia. A zatem warto zwrócić się o pomoc, kiedy tylko czujemy, że przestajemy sobie radzić ze stresem, problemami. W profilaktyce wtórnej oczywiście ważna jest ciągłość terapii i kontynuowanie leczenia podtrzymującego nawet po ustąpieniu objawów.

Czy zgadza się Pani ze stwierdzeniem, iż rosnąca liczba zaburzeń i chorób psychicznych jest związana także z tym, że współczesny świat jest trudniejszym miejscem do życia niż kiedyś? Postęp wiąże się z rosnącą konkurencją, która zaczyna się już w dzieciństwie, a równocześnie rośnie niepewność jutra, zarówno jeśli chodzi o kwestie ekonomiczne, jak i np. zmiany klimatu. I coraz więcej z nas nie wytrzymuje tej presji.

Nie całkiem się z tym zgadzam. Każdy okres historii ma swoje trudności, swoje plusy i minusy. Każdemu pokoleniu pod pewnymi względami jest łatwiej, a pod innymi trudniej. Czy podczas wojny albo w czasach stalinowskich było łatwiej zachować równowagę psychiczną? Było inaczej. W PRL­u też życie nie rozpieszczało. Inaczej może wyglądały stosunki międzyludzkie, bo ludzie więcej się odwiedzali, rozmawiali ze sobą, a teraz rzeczywiście bywa tak, że można mieć setki znajomych na Facebooku, ale nikogo, do kogo można się przytulić i z nim naprawdę porozmawiać.

Czy naprawdę pewne nasze problemy nie wynikają z tego, że styl naszego życia właściwie pod każdym względem się zmienił, i to zarówno w stosunku do tego, do czego przystosowaliśmy się jako gatunek, jak i w ostatnich dziesięcioleciach? Albo z sytuacji społeczno-politycznej?

Każda epoka ma swoje bolączki i swoje problemy. Zmiany stylu życia są procesem ciągłym, płynnym i towarzyszą nam od zarania dziejów. Oczywiście ewolucja nie nadąża za postępem cywilizacyjnym i nasz mózg neolitycznego łowcy­zbieracza musi sprostać wyzwaniom XXI w.

A czy popularyzacja wiedzy psychologicznej nie skutkuje czasami tym, że szukamy wytłumaczenia swoich problemów lub niepowodzeń właśnie w problemach psychicznych, przeszłości, rodzicach itd., podczas gdy to po prostu jest nasz los? Czy czytanie tak popularnych obecnie poradników psychologicznych może nam zaszkodzić?

Na pewno mamy większy wgląd w siebie, jesteśmy skłonni do psychologizowania. Wspomniany Antoni Kępiński pisał w książce Melancholia o ucieczce w chorobę przed trudnościami i pustką własnego życia, zwracając uwagę, że niekiedy „chory nurza się w depresji jak w przyjemnym, ciepłym błotku”. Jednak popularyzacja wiedzy o zaburzeniach psychicznych jest chyba dobrym kierunkiem, zmniejszającym stygmatyzację i ułatwiającym zwrócenie się o pomoc.

Czy każdy człowiek powinien przejść raz w życiu psychoterapię? Robimy sobie przecież przeglądy stanu naszego ciała, więc może i kontrola duszy byłaby wskazana?

Oczywiście, że nie. Psychoterapia to jest rodzaj leczenia. To nie jest żadna „kontrola duszy”. To długotrwały, nieraz kilkuletni, proces poznawania siebie i źródeł swoich zaburzeń emocjonalnych. A naprawdę – nie wszyscy jesteśmy obciążeni zaburzeniami psychicznymi, a nawet ośmielę się powiedzieć, że większość z nas całkiem dobrze radzi sobie z wyzwaniami, jakie stawia życie. To trochę tak, jakby postulować, że każdy powinien zrobić sobie operację plastyczną. Poza tym taki postulat byłby absolutnie nie do zrealizowania. A ta „kontrola duszy” to może po prostu uważność na swoje emocje i na uczucia innych ludzi.

Gdyby polskie społeczeństwo było pacjentem, to jak by Pani Profesor oceniła jego stan psychiczny?

Fatalnie. Za dużo wypuszczonych demonów, za dużo nienawiści, za dużo kompleksów maskowanych przez bogoojczyźniane postawy wielkościowe, za dużo hipokryzji. Gdyby taki pacjent zjawił się w moim gabinecie, byłabym świadoma, że leczenie będzie długie i bolesne, będzie wymagało psychoterapii wglądowej, edukacji, ogromnej pracy nad sobą. Za wszelką cenę chciałabym uniknąć konieczności hospitalizacji i leczenia wstrząsowego. I niestety, liczyłabym się z tym, że osoba ta może przerwać terapię i nie dać sobie pomóc…

*Dominika Dudek – Psychiatra, prof. nauk medycznych, kierownik Katedry Psychiatrii i Kliniki Psychiatrii Dorosłych Collegium Medicum UJ, specjalistka w zakresie psychiatrii klinicznej, zaburzeń depresyjnych oraz choroby dwubiegunowej, redaktor naczelna czasopisma „Psychiatria Polska”, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego

Tekst pochodzi z 784 numeru miesięcznika “Znak”: “Gdy choruje nasza psychika”, dostępnego do kupienia na stronie wydawnictwa.

Czytaj także:
Nasz dom mówi o nas więcej, niż myślimy! Co na to psychoterapeutka?

Czytaj także:
Psycholog, psychoterapeuta, kierownik duchowy? Do kogo i kiedy zwrócić się po pomoc?